治療慢性支氣管炎的克林霉素磷酸酯注射液出廠價不過0.6元，但在北京，這款藥卻以11元的中標價進入全市所有的醫(yī)院，而最終賣到患者手中要超過12元。而就是同一個廠家生產(chǎn)的同一品規(guī)的這款藥，在山東省的中標價卻是0.7元，在山西是0.68元，在河南是0.67元。
這一連串的數(shù)字背后至少有兩個疑問：第一，為什么同一款藥，北京的中標價會遠高于其他地區(qū);第二，據(jù)媒體統(tǒng)計，過去10多年來，國家發(fā)改委已經(jīng)28次出臺過下調(diào)藥價的文件，為什么出廠價0.6元的藥，到了患者手中，價格還會高出2000%?
對同藥不同價的問題，國務院醫(yī)改辦近日回應說，主要是因為北京和山東等地執(zhí)行的是不同的招標采購制度。從2010年起，山東嚴格實施了新醫(yī)改政策推行的基本藥物集中采購制度，而北京等9個省(區(qū)、市)尚未執(zhí)行新的招標采購機制。
在一些專家看來，基本藥物集中采購制度量價掛鉤、承諾單一貨源的特性，可以擠掉部分藥價虛高的水分。最終體現(xiàn)出來的就是，執(zhí)行新招采制度的地區(qū)，藥價降了。
可即便招標采購制度不同，也不應該招到高于出廠價數(shù)千倍的藥，畢竟價格主管部門還有過28道限價令。對此，國務院醫(yī)改專家咨詢委員會專家李憲法認為，在當下衛(wèi)生經(jīng)濟政策尚未改變的情況下，不管政府下多少猛藥，藥品的回扣問題也不可能根治。
中標價還是入圍價
北京和山東為什么采用不同的藥品采購招標模式?北京等地招標招來高價藥的根源在哪里?
全國范圍內(nèi)實施藥品集中招標采購制度起源于2001年，當時國務院糾風辦、衛(wèi)生部等6個部門共同出臺了308號文件，意在通過完善藥品的招標采購制度，規(guī)范藥品市場，包括治理藥價虛高等問題。因為有了國務院糾風辦的參與，這套制度也被認為會對治理醫(yī)療行業(yè)的藥品回扣等商業(yè)賄賂有所裨益。
過去10年間，308號文件曾多次被修正，不斷有各種文件作為該文件的增補和解釋。2010年，308號文件被廢止，衛(wèi)生部出臺了64號文件取而代之。但在業(yè)界看來，64號文件與308號文件在本質(zhì)上是一脈相承的。
可以說，在過去10年里，各地藥品集中招標采購都是以308號文件，或者是后來的64號文件為規(guī)范進行的，但這套原來意在規(guī)范藥品市場的制度在執(zhí)行中卻暴露出諸多不足。
幾天前，國務院醫(yī)改辦在回應藥價虛高問題時就指出，過去的省級招標采購存在一些不盡如人意的地方，如，只招標，不采購。
以克林霉素磷酸酯為例，北京市在招標的時候，可能會有幾家企業(yè)同時以11元的價格中標，但各家醫(yī)療機構并不和這些企業(yè)簽訂未來的用藥量。這次招標只意味著，這幾家企業(yè)有資格進入北京的醫(yī)院，但究竟能不能在各家醫(yī)院賣得出去，賣多少，還需要各家藥企去和醫(yī)院一一談判，去對醫(yī)生進行公關。
這個過程在業(yè)界被稱為二次談判。談的內(nèi)容包括最終給醫(yī)院的價格、數(shù)量，以及給多少回扣等。
這個二次談判，正是導致藥價虛高的關鍵環(huán)節(jié)。一方面，企業(yè)要把二次談判中的公關費用加在藥價里。另一方面，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不清楚準確的供貨數(shù)量，難以測算供應成本，必然會把部分不合理的加成也加到藥價里。
所以，盡管克林霉素磷酸酯的出廠價只是0.6元，但一些企業(yè)在競標的時候會考慮把未來二次談判中不可預知的費用加在藥價中，也就有了11元的中標價。在李憲法看來，克林霉素磷酸酯11元的中標價實際只是一個入圍價。
在一些專家看來，這種只招不采的模式根本不能實現(xiàn)集中銷售、降低成本的集中采購的初衷。
競標基本藥物，藥企為何敢報低價
克林霉素磷酸酯在北京的中標價是11元，為什么山東是0.7元，只比出廠價高出0.1元?李憲法告訴中國青年報記者，根源在于兩個地區(qū)執(zhí)行的是不同的招標采購制度。
北京執(zhí)行的是由衛(wèi)生部發(fā)布的64號文件，也就是與執(zhí)行了10年的308號文件一脈相承的那套制度。而山東、山西、河南等地執(zhí)行的，則是2010年由國辦出臺的56號文件。
與衛(wèi)生部的64號文件相比，國辦56號文件推行的基本藥物招標采購模式，其最大的特點是招標時招采合一、量價掛鉤，并且合同訂立時只承諾單一貨源。
還是以克林霉素磷酸酯為例，為什么在山東，藥企就敢報出0.7元的低價?
李憲法說，在山東，根據(jù)國辦56號文件，哪家企業(yè)中標克林霉素磷酸酯，它就等于占領了山東所有基層醫(yī)療機構克林霉素磷酸酯的市場。
根據(jù)國辦56號文件承諾單一貨源的原則，全省基層醫(yī)療機構只能使用中標企業(yè)的藥品。再有，根據(jù)量價掛鉤的原則，在與中標企業(yè)簽訂合同的同時，采購方也會承諾藥品的采購量。
李憲法告訴記者，對企業(yè)來說，國辦56號文件推行的采購模式有兩個優(yōu)勢。第一，企業(yè)獲得了中標藥品的買賣合同，明確自己的生產(chǎn)量，占據(jù)了一個地區(qū)的市場份額，可以真正做到薄利多銷。第二，單一貨源的制度保證企業(yè)無需再去進行二次公關，可大幅降低交易成本。所以，企業(yè)提出的標價，就沒必要虛高了;最終到患者手里，也能是一個比較合理的價格。
國務院醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)佐證了李憲法的判斷。目前全國已經(jīng)有2/3的省(區(qū)、市)在采購基本藥物制度時執(zhí)行了國辦56號文件。這些省與本省上一輪的藥品采購價相比，中標價格平均降幅為33%。與國家零售指導價相比，中標價格平均降幅為55%。
在一些專家看來，圍繞基本藥物制度招標出臺的56號文件還有一個優(yōu)勢，就是可以解決以往藥品降價死的問題——由于藥企在中標時簽訂的合同量價合一，即便在日后的生產(chǎn)中，受物價上漲等因素的影響，企業(yè)有可能因中標價過低虧本生產(chǎn)，但虧本也得保證供貨，不得斷貨;一旦斷貨或出現(xiàn)質(zhì)量問題，按照相關政策，藥企將會面臨被列入黑名單，甚至清退出全國基本藥物市場的風險。
基本藥物制度是2009~2011年國務院醫(yī)改方案的核心內(nèi)容之一，目的就是確保307種基本藥物在基層醫(yī)療機構能實現(xiàn)零差率銷售，老百姓能獲得安全、有效和價廉的藥品。
國務院醫(yī)改辦幾天前通報說，還有北京等9個省(區(qū)、市)沒有執(zhí)行國辦56號文件。在國務院醫(yī)改辦看來，基本藥物實行省級集中采購，不僅是采購模式的變化，也是對藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應配送方式、政府監(jiān)管模式的一場深層次變革。
在學界，李憲法被稱為藥品招標采購第一人。10多年前，他就在河南設計了我國最早的藥品招標采購試點模式，后來，又參與全國藥品招標采購相關文件的起草。
李憲法說，用集中招標采購的模式來治理藥價虛高，路徑上沒有錯。問題的關鍵是，必須對招標采購模式不斷完善，改變不合理的環(huán)節(jié)。一些地區(qū)克林霉素磷酸酯中標價格依然虛高，暴露出衛(wèi)生部64號文件指導建立的招標采購模式存在嚴重缺陷，亟須進行調(diào)整和完善。
必須提及的是，由于當下執(zhí)行的三年醫(yī)改的基本路徑是保基本、強基層、建機制，是先著力解決基本、基層的問題，摸索經(jīng)驗，逐步推廣。因此，按照基本藥物制度規(guī)定，目前國辦56號文件能管住的只是縣級以下基層醫(yī)療機構的307種國家基本藥物和省級增補基本藥物的采購，大醫(yī)院的、基本藥物之外的大量藥品尚不在此文件的約束范圍之列。但是，由于按照國辦56號文件進行基本藥物的招標采購的地區(qū)，基本藥物帶價格大大下降，已經(jīng)對本地區(qū)大醫(yī)院的招標價產(chǎn)生了比較效應和擠壓效應，同品種藥品的價格也大大下降。
20年動用大量行政資源博弈藥價
事實上，在很多專家看來，光靠國辦56號文件并不能全面化解當下藥品價格虛高的問題。一方面是，國辦56號文件只是針對基層醫(yī)療機構使用的307種基本藥物，而縣級以上大醫(yī)院使用的成千上萬種的藥品還得依照老的招標制度進行招標。
另一方面，藥品集中采購招標制度中存在的不規(guī)范問題，只是導致目前藥價虛高的因素之一。以藥補醫(yī)的模式不破除，醫(yī)生的收入制度不理順，公立醫(yī)院的改革不推進，藥價虛高的問題就解決不了。
過去20年里，對藥價虛高的問題，價格部門屢屢重拳出擊。有媒體統(tǒng)計過，國家發(fā)改委自從1998年成立至今，已經(jīng)出臺了28份下調(diào)藥價的文件，可是老百姓依然要面對高過出廠價數(shù)千倍的藥價。
有業(yè)界專家總結(jié)了一條博弈流程：藥價過高、老百姓反應強烈，價格主管部門發(fā)文降價;藥價下降，企業(yè)停止生產(chǎn)銷售降價藥，出現(xiàn)一降就死的情況;藥企換個名稱或劑量申請新藥，藥監(jiān)部門批準改頭換面的新藥，新藥以數(shù)倍于降價前的價格上市，價格部門再啟動降價手段……如此循環(huán)，藥價也呈螺旋式上升。
再有，對收受藥品回扣等腐敗現(xiàn)象，有關部門要切實整治。早在1992年，衛(wèi)生部就發(fā)文要求糾正藥品購銷中的不正之風。1994年國務院也曾專門下發(fā)通知，要求整頓藥品市場，1996年國務院還開展過打擊藥品回扣的專項治理，多年來，藥品回扣問題也被國務院糾風辦作為糾風工作的重點。2006年，在當年的反商業(yè)賄賂戰(zhàn)役中，藥品價格也是重點領域。
可以說，相關部門已經(jīng)和藥品購銷中的腐敗問題做了20年的斗爭，動用了大量的行政資源，可是為什么醫(yī)藥領域內(nèi)的商業(yè)賄賂依然屢禁不止?
在李憲法看來，藥品購銷中的腐敗屢禁不止，至少有三方面的原因。首先，我國目前的藥品生產(chǎn)總體供大于求，供求失衡，生產(chǎn)能力過剩，不正當競爭不可避免。其次，醫(yī)院以藥補醫(yī)的運營模式尚未改變，為企業(yè)不正當競爭提供土壤。第三，現(xiàn)行的藥品采購政策、價格政策和支付政策不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)，導致其效果與降低藥品價格的目標相悖。
比如藥價目前執(zhí)行的是順價作價的定價機制，也就是說醫(yī)院可以低進低出、高進高出。對醫(yī)院來說，就是賣高價藥能賺得更多。在以藥養(yǎng)醫(yī)的制度推動下，大夫當然愿意開高價藥、大處方。對老百姓來說，自然享受不到幾輪降價帶來的實惠。
李憲法說，藥價的虛高，遠遠不是價格部門出臺幾份文件就能管住的，其中涉及到整個醫(yī)療體制的理順。
據(jù)悉，國務院醫(yī)改辦正在制定十二五期間的醫(yī)改規(guī)劃，很多業(yè)界人士也期待著在未來幾年中，能夠?qū)Υ筢t(yī)院的藥品采購進行科學規(guī)范。
本報記者 劉世昕 白雪
數(shù)字化要一盤棋更要各自為戰(zhàn)
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