“中年”這個(gè)詞忽然在最近流行起來(lái)，描述中國(guó)醫(yī)改當(dāng)下的狀態(tài)竟再合適不過(guò)。
人到中年，上有老下有小中間有妻妾，養(yǎng)房養(yǎng)車，身背KPI，肩負(fù)中國(guó)夢(mèng)。
用“中年”形容中國(guó)醫(yī)改，并非暗喻其危機(jī)。恰恰相反，這個(gè)詞描述了中國(guó)醫(yī)改其實(shí)取得了階段性的成果。借國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌的話說(shuō)，中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度立柱架梁的任務(wù)基本完成。
但人到中年，已經(jīng)過(guò)了知識(shí)閱歷能力增長(zhǎng)最快的年紀(jì)，也終于在摸爬滾打白手起家之后小有成績(jī)，成了全家人的依靠，卻終于沒(méi)有了退路，未來(lái)的每一步甚至不容有失。
醫(yī)改到中年，如何走下去。
1.那年醫(yī)改也是小鮮肉
2009年，中國(guó)醫(yī)改啟動(dòng)。用現(xiàn)在的眼光審視當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，幾乎可以說(shuō)那就是個(gè)半成品，稚嫩得很。
于是，醫(yī)改在當(dāng)年捧紅了一個(gè)說(shuō)法：看病難看病貴。
在那樣的背景下，中國(guó)醫(yī)改的基本任務(wù)被當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺描述成“四梁八柱”。也就是說(shuō)，這個(gè)體系在進(jìn)一步完善之前，首先需要搭建一個(gè)框架。
在隨后的八年里，中國(guó)醫(yī)改的推進(jìn)速度令人咋舌。在柳葉刀雜志的報(bào)告中，中國(guó)成為全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步最快的5個(gè)國(guó)家之一。
2011年，僅推進(jìn)兩年后，國(guó)家基本藥物制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋;
2013年，基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋;2016年，大病醫(yī)保全覆蓋寫入政府工作報(bào)告;
2015年，民營(yíng)醫(yī)院達(dá)到14518個(gè)，歷史性超越公立醫(yī)院數(shù)量;
2015年，縣級(jí)公立醫(yī)院改革全面推開(kāi);2017年，公立醫(yī)院改革全面推開(kāi);
2017年9月30日前，所有公立醫(yī)院取消藥品加成;
2017年10月底前，所有公立三級(jí)醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體;
2017年，個(gè)人衛(wèi)生支出20年來(lái)最低，家庭醫(yī)生簽約4.3億，分級(jí)診療體系初步建立;
2017年，兩票制啟動(dòng);2018年，兩票制全面推行。
在中國(guó)醫(yī)改啟動(dòng)八年之后，“全覆蓋”成為改革的新常態(tài)，并享受著來(lái)自世界的贊譽(yù)。
就好像一個(gè)中年男人經(jīng)常聽(tīng)到妻賢子孝、事業(yè)有成、人生贏家的夸贊，卻從未向人講述過(guò)深夜回家的路上，獨(dú)自坐在駕駛室里抽過(guò)多少支煙。
2.醫(yī)改中年：短缺
人到中年，養(yǎng)一家老小，缺錢;去云游四方，缺時(shí)間;想創(chuàng)業(yè)改變世界，缺勇氣、缺資源。在一個(gè)看似擁有一切的年紀(jì)，“短缺”卻成了最大的問(wèn)題。
當(dāng)贊譽(yù)從世界涌來(lái)時(shí)，中國(guó)醫(yī)改恰恰開(kāi)始真正面對(duì)全球醫(yī)療衛(wèi)生體系的最大難題：短缺。具體而言，就是缺人和缺錢。
缺人，當(dāng)然是指缺醫(yī)生，尤其是缺優(yōu)秀的醫(yī)生。
全科醫(yī)生短缺、兒科醫(yī)生短缺、婦產(chǎn)科醫(yī)生短缺、病理科醫(yī)生短缺、精神科醫(yī)生短缺、康復(fù)科醫(yī)生短缺、急診科醫(yī)生短缺、麻醉科醫(yī)生短缺、護(hù)士短缺……總而言之一句話，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺。
分級(jí)診療壓縮大醫(yī)院的門診，讓病人到基層去就診。但問(wèn)題是，我們從前就有基層醫(yī)療服務(wù)體系，患者不去是有原因的。換過(guò)一個(gè)角度來(lái)想，如果基層的醫(yī)療技術(shù)能力沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的提高，患者真的來(lái)了，他們敢接嗎?
可是，培養(yǎng)一名醫(yī)生，從學(xué)習(xí)、實(shí)踐到成熟，少說(shuō)也要十二三年，而且成本非常高。就算我們?nèi)σ愿叭ヅ囵B(yǎng)醫(yī)生，培養(yǎng)的速度能趕得上需求增長(zhǎng)的速度嗎?
缺錢恐怕讓人難以理解，因?yàn)獒t(yī)療產(chǎn)業(yè)中經(jīng)常聽(tīng)到的一句話就是“不差錢”，而且動(dòng)不動(dòng)就討論免費(fèi)看病的話題。但那顯然是天方夜譚。
尤其是，近期的基因療法、免疫療法相繼進(jìn)入市場(chǎng)，更加凸顯了錢對(duì)于生命的重要性。
比如諾華的CAR-T抗癌藥，定價(jià)47.5萬(wàn)美元，Spark公司治療天生性黑蒙癥的基因藥物L(fēng)uxturna更是定價(jià)100萬(wàn)美元。
當(dāng)我們沒(méi)有手段的時(shí)候，放棄是種無(wú)奈的選擇;可是科技明明已經(jīng)制造出了治病的方法，卻要因?yàn)闆](méi)錢而放棄嗎?而現(xiàn)實(shí)就是，很多放棄就是因?yàn)殄X。
圖片來(lái)自丁香園
有人梳理過(guò)英國(guó)的NICE(全名為英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所，The National Institute for Health and Care Excellence)在2011-2016年的五年時(shí)間里，至少拒絕過(guò)14種抗癌藥。原因?貴唄。
這是在治療疑難重癥上的缺錢，那么在預(yù)防保健上呢?大量預(yù)防保健，包括康復(fù)的項(xiàng)目無(wú)法得到醫(yī)保報(bào)銷，還不是因?yàn)獒t(yī)保目前無(wú)力覆蓋么。
也許隨著未來(lái)支付方式的改革，醫(yī)保能夠在過(guò)度醫(yī)療上發(fā)揮有效作用。但大量新療法的出現(xiàn)將有可能挑戰(zhàn)醫(yī)保支付的倫理底線：不用，不能救命;用，不能救更多人的命。
這些問(wèn)題看起來(lái)都必須解決，但看起來(lái)真是不好解決。尤其是，曾經(jīng)在醫(yī)改中所向披靡的“全覆蓋”看起來(lái)也已力不從心了。
數(shù)字化要一盤棋更要各自為戰(zhàn)
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