以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，其重大價值之一，在于保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的方式，開始逐漸從后付制過渡到預(yù)付制，最直接的影響就是醫(yī)院的財務(wù)模型發(fā)生變化。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營財務(wù)模型的變革，將成為醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動改革的內(nèi)在驅(qū)動力。
6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）。文件中的核心內(nèi)容包括：
1、全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式;
2、不再控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~，逐步以區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制(按醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際點(diǎn)數(shù)付費(fèi))代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有序競爭;
3、逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍;
4、將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。
在按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式下，不同的醫(yī)療服務(wù)形式對應(yīng)不同的支付方式：
1、對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種和疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi);
2、對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，可按床日付費(fèi);
3、對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;
4、對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi);
5、探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
1、什么是單病種付費(fèi)？
出于控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)的需求，按單病種付費(fèi)發(fā)源于美國，英文名稱“Case-based Payment”，指單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的方式。上世紀(jì)80年代初期，我國的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院率先引進(jìn)按病種付費(fèi)制度，針對該院普外科20種常見病的住院時間、檢查項目、準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，形成了中國單病種付費(fèi)的雛形。
2011年4月，我國全面啟動按病種付費(fèi)方式改革。到今年1月6日，在國家三部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》中，適用單病種付費(fèi)的項目已經(jīng)擴(kuò)大到320種。
但單病種付費(fèi)的局限性非常明顯，在實際推廣中可能遇到諸多問題。針對此次改革，貝殼社專訪的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)X學(xué)者表示，“原則上，按單病種付費(fèi)選的是沒有合并癥或并發(fā)癥的疾病，比較單純，大多以手術(shù)為主。”而除了覆蓋范圍窄，這種單病種付費(fèi)制度還存在難以應(yīng)付個體差異，不利于新技術(shù)推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于成本考慮推諉病患等風(fēng)險。
因此，將疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際衛(wèi)生資源消耗水平納入考量的DRG制度，是對單病種付費(fèi)的有力補(bǔ)充，X學(xué)者表示，雖然目前，國家主推單病種付費(fèi)，但“今后的總體趨勢，是住院病人以DRG為主的多種打包付費(fèi)制度混合的支付制度。”
2、改變醫(yī)藥購銷模式
開始逐漸從后付制過渡到預(yù)付制，最直接的影響就是醫(yī)院的財務(wù)模型發(fā)生變化。
以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，其重大價值之一，在于保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的方式，
而醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營財務(wù)模型的變革，將成為醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動改革的內(nèi)在驅(qū)動力。
也就是說，只要支付方式由后付制變?yōu)轭A(yù)付制，不管是按病種付費(fèi)、DRG、按人頭或是按床日付費(fèi)，都將使藥品、耗材和檢查檢驗從醫(yī)院的盈利中心變?yōu)槌杀局行?，改變醫(yī)藥購銷模式。
在購買端，出于控費(fèi)的需求，醫(yī)院將改變過去招標(biāo)采購藥品和耗材的方式，
轉(zhuǎn)而向兩票制、一票制或GPO(集中采購組織，Group Purchasing Organizations)等盡可能壓縮醫(yī)藥流通成本的采購模式靠攏。
在銷售端，需方的轉(zhuǎn)變將策動以代理為主的銷售方式發(fā)生變化
——藥品、耗材供應(yīng)商的訴求轉(zhuǎn)而成為提高質(zhì)量、降低價格，打破傳統(tǒng)的爭取中間商、虛高定價、折扣推銷等路數(shù)。
X學(xué)者特別提醒：第一，打包預(yù)付制不能局限于醫(yī)保對醫(yī)院的支付方式，必須做到患者端，形成閉環(huán)，這套機(jī)制的效應(yīng)才能發(fā)揮;第二，在實踐中，集中招標(biāo)采購必須以“量”為前提，做到“招采合一”和“量價掛鉤”。在這點(diǎn)上，安徽省以市為單位進(jìn)行的帶量采購值得全國借鑒。
綜上，打包預(yù)付制將成為破除以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系的重要推手。
3、分級診療機(jī)制有望徹底打通
先來看一下目前分級診療在實施中遇到的問題。筆者最近參加了一個醫(yī)療健康投融資大會，分級診療作為近來醫(yī)改的核心戰(zhàn)略之一，受到了來自產(chǎn)學(xué)研醫(yī)各界的高度關(guān)注。一位公立醫(yī)院院長總結(jié)，目前大多分級診療體系涂有其表，有四座大山阻礙了機(jī)制按計劃運(yùn)行。
第一，是財政投入的問題。
目前，政府是按照所屬關(guān)系對公立醫(yī)院進(jìn)行財政投入。也就是說，縣政府投縣醫(yī)院，市政府投市醫(yī)院，省政府投省醫(yī)院，沒有一家是按照分級診療體系投入的。
第二，是醫(yī)保支付方式的障礙。
醫(yī)保按照每個醫(yī)院的總額進(jìn)行付費(fèi)，各醫(yī)院間的支付體系互不連通，患者在體系內(nèi)的醫(yī)院之間上下轉(zhuǎn)診，還是需要二次付費(fèi)。
第三，是物質(zhì)供應(yīng)鏈的問題。
分級診療體系內(nèi)沒有利益和物質(zhì)共享。
第四，是信息化問題。
微觀層面，從醫(yī)生到病案錄入員都還沒有規(guī)范化;醫(yī)院層面，信息系統(tǒng)各自為陣，信息孤島廣泛存在。
而55號文中提出的重要的兩點(diǎn)，可能從根源上動搖這四座大山：第一，是用“區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”;第二，是“積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合”。
據(jù)健康點(diǎn)報道，過去，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每家醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付總額是按照頭年醫(yī)?？傤~的110%來計算下一年的撥付總量。
當(dāng)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制和點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，出于控費(fèi)需求，區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間的協(xié)同作用就能發(fā)揮出來，醫(yī)院轉(zhuǎn)而追求更好的服務(wù)、更大的覆蓋半徑和更低價格，以此展開醫(yī)保份額的爭奪。
6月29日，人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫在人社部門戶網(wǎng)站上對55號文進(jìn)行解讀，提出此次支付方式改革將以以下幾個手段促進(jìn)患者下沉基層：
一是刺激基層留住患者，
“探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊”，并將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，“患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。”
二是刺激上級醫(yī)院主動下放患者，
“制定總額控制指標(biāo)時，要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。”
三是打通支付環(huán)節(jié)，
“對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線;探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。”
當(dāng)然，再好的機(jī)制，還是要建立在一定基礎(chǔ)之上才能運(yùn)行。在這里，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范化、醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化是繞不開的前提。的確也有人就我國的醫(yī)療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀，對改革的落地提出質(zhì)疑。
從臨床診斷術(shù)語、醫(yī)療服務(wù)操作編碼、ICD國家標(biāo)準(zhǔn)碼和電子病歷和病案首頁四個層面給出了詳細(xì)的規(guī)范指導(dǎo)。
但實際上，在6月2日的DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動會上，國家衛(wèi)計委已經(jīng)公布了一套完整的《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》體系，
X學(xué)者透露，其中的ICD10已經(jīng)成為國家標(biāo)準(zhǔn)，診斷和操作層面，也在從規(guī)范到標(biāo)準(zhǔn)的過程當(dāng)中。在改革實施的過程中，規(guī)范體系將動態(tài)調(diào)整并逐步完善。雖然標(biāo)準(zhǔn)化和支付方式改革看似是一個雞生蛋，蛋生雞的課題，但至少，從支付方式入手，改革已經(jīng)具備了內(nèi)在動力。
數(shù)字化要一盤棋更要各自為戰(zhàn)
分享到微信 ×
打開微信，點(diǎn)擊底部的“發(fā)現(xiàn)”，
使用“掃一掃”即可將網(wǎng)頁分享至朋友圈。