這算是我們關(guān)于To B 領(lǐng)域的又一個討論：醫(yī)療控費。不對，應(yīng)該是在醫(yī)療控費的大背景下，有哪些機會。雖然醫(yī)療控費這個問題很早就被提出來，并且不少上市公司因此被 “看多”，但他們做得仍然遠遠不夠，這個市場依舊大得嚇人。就算行業(yè)領(lǐng)先企業(yè)已經(jīng)布局了五六十個城市，但仍有九成以上的市場處于空白。
近期一項來自清華醫(yī)療服務(wù)研治理研究中心的預(yù)測顯示，如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用將由目前的 3 萬億增長到 2040年 的 273 萬億。做出類似預(yù)測的還有來自復(fù)旦大學(xué)的研究機構(gòu)，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計到 2020年，我國醫(yī)療費用將依然保持 12.08～18.16%的年均增速，其增速將明顯高于社會經(jīng)濟發(fā)展速度。
所 以，控費這件事其實跟什么模式、PBM 這些概念沒太大關(guān)系，核心問題在于醫(yī)療費用的不合理快速增長，造成的社會負擔，尤其是醫(yī)?；鸬膲毫^大。因為醫(yī)保支出在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入當中所占的比例早已 經(jīng)超過一半。但產(chǎn)生控費問題的原因非常復(fù)雜，可以說是整個醫(yī)療體系不合理運轉(zhuǎn)的結(jié)果。所以，它的解決方案注定將是一個系統(tǒng)性的策略。
兩票制
由政府主導(dǎo)的醫(yī)改一直在著力解決醫(yī)療費用問題，包括推動醫(yī)藥分開、支付方式改革、分級診療等。在今年4月 初的國務(wù)院常務(wù)會議上，李克強總理就明確將藥價作為突破口，而且要加快推進。所以，我們看到了醫(yī)藥領(lǐng)域眼下最大的一件改革舉措就是推行。
這是一個方面，另外我們看到的更強大的趨勢來自于技術(shù)進步和人們對醫(yī)療未來發(fā)展趨勢的更清晰認知。在這個趨勢中，產(chǎn)生了大量創(chuàng)業(yè)者幫助改造傳統(tǒng)醫(yī) 療，給人們帶來質(zhì)量更好、消費更低的醫(yī)療服務(wù)。這次的討論，我們聚焦在醫(yī)療保險領(lǐng)域，來看一下這個領(lǐng)域就與有哪些需要解決的痛點。
醫(yī)療保險的痛點
由于是作為醫(yī)療服務(wù)的支付方，醫(yī)療保險的話題往往受到特別多的關(guān)注，比如討論最熱烈的無疑是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 + 保險的話題。從大的角度來看，醫(yī)療保險分成政府舉辦的社會醫(yī)療保險和保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險。兩類不同屬性的醫(yī)療保險，又各自有不同的需求。
社保——
社保是當前醫(yī)療體系的最大支付方，面臨的最大問題是基金壓力過大。來自社保領(lǐng)域的政府官員甚至在多個公開場合指出，醫(yī)?；鸬目赡艽┑惋L(fēng)險問題。而社會醫(yī)保層面問題的解決，大致包括兩個層面：
① 支付方式改革-就是逐漸改變原有的按項目付費制度，推行比如總額預(yù)付制、按病種分組付費(DRGs)等新型的付費方式。但此前這些新型付費方式會產(chǎn)生副作 用，比如推諉病人的問題。這表明支付方式難以單獨解決醫(yī)療費用的問題，同時也顯示出，新型付費方式需要更精準的手段來管控醫(yī)療行為。
②醫(yī)保精細化管理-社會醫(yī)保主要是由政府來籌集資金、運營管理和支出，但管辦不分帶來的是醫(yī)保在管理上的欠缺，出現(xiàn)了一些問題，比如重復(fù)建設(shè)帶來的 資源浪費，管理粗放產(chǎn)生的騙保行為等。而政府顯然希望醫(yī)保的管控能力更強，比如 2013年 人社部曾發(fā)文《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》 ，希望實現(xiàn)醫(yī)保支付的實時監(jiān)控。
③醫(yī)保的結(jié)算方式-這包括兩個問題，一個是跨區(qū)域結(jié)算的問題，這是醫(yī)改一直希望解決的，提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層面;再一個問題是移動支付的問題，我們看到近期騰訊、阿里、平安分別與深圳社保達成合作，開啟移動支付，但實施的范圍仍然非常有限。盡管結(jié)算問題并不直接與醫(yī)療費用相關(guān)，但在另一個層面，它推高了患者的就醫(yī)成本。
商保——
由于所占的市場份額還非常小，商保與社保存在的需求幾乎完全不同。而且，由于商保是按照市場化的方式運作，其需求也更多的表現(xiàn)出服務(wù)鏈的形式，包括診前、診中、診后三個環(huán)節(jié)的需求。
①診后-診后的審核是目前保險機構(gòu)比較常見的，通過對數(shù)據(jù)、票據(jù)的審核找到其中的違規(guī)行為，并采取相應(yīng)措施。但診后的審核作用最小，因為醫(yī)療行為已經(jīng)發(fā)生了，而且在無法與醫(yī)療機構(gòu)博弈的情況下，保險機構(gòu)基本只能被動接受。
②診中-患者在醫(yī)院就診的結(jié)果過程中，實時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，這需要醫(yī)院和保險的數(shù)據(jù)能夠?qū)崟r交互。這個技術(shù)上不難，只是前段鋪設(shè)的成本比較大，因為幾乎每家醫(yī)院的信息系統(tǒng)都不一樣，需要付出巨大的成本。
③診前-診前的管控是難度最高的，它不僅要求保險必須和醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)打通，而且能夠直接對醫(yī)生的診療行為進行規(guī)范，包括事前提出診療標準，并能夠即時發(fā)現(xiàn)不合理的診療行為。就目前來講，社保和商保都沒有能夠做到這一點。
目前集中在醫(yī)保審核
不過，社保和商?；拘枨蟮牟町惒⒉皇翘貏e大，在事前、事中、事后都存在需求。只不過在目前的市場格局下，二者的需求有各自的側(cè)重點。
比 照美國的經(jīng)驗，醫(yī)療保險市場能夠產(chǎn)生超級獨角獸。比如在世界 500 強企業(yè)中排名 39 位的美國聯(lián)合健康集團，服務(wù)全球超過 8500 萬人，管理超過 1600 億美元的醫(yī)藥費用，每年僅從藥品管理中獲得的收入就超過 200 億美元。這一直是很多人的目標，不過，在我國實現(xiàn)還是需要一定的時間。醫(yī)療保險的市場雖然大，但目前的創(chuàng)業(yè)主要集中在審核方面。
這些公司大都這樣描述自身的業(yè)務(wù)：應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管行業(yè)，為醫(yī)保管理機構(gòu)提供醫(yī)保費用智能化報銷審核及精益化輔助決策;或是致力于醫(yī)保智能監(jiān)控審核與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)開發(fā);或是利用大數(shù)據(jù)手段，通過海量數(shù)據(jù)的整理、分析以及跨域關(guān)聯(lián)等手段，解決醫(yī)療保險合規(guī)性、合理性審核等。
總 結(jié)起來，這類公司的主要特點包括：業(yè)務(wù)集中在醫(yī)保審核方面，是在醫(yī)療行為發(fā)生后的干預(yù);基本的路徑是通過大數(shù)據(jù)的方式，用機器輔助人工審核;主要服務(wù)對象 是各地方的社保管理部門。目前可以看到的創(chuàng)業(yè)公司包括快馬醫(yī)療、音特立杰、數(shù)聯(lián)易康、成都小雨、同丞數(shù)聯(lián)、華數(shù)康，以及上市公司海虹、衛(wèi)寧等。
從目前醫(yī)保的創(chuàng)業(yè)看，主要是面向 B 端機構(gòu)的服務(wù)提供服務(wù)。To B 的服務(wù)雖然能夠在初期產(chǎn)生一些現(xiàn)金收入，但一般會面臨擴張速度比較慢，且政策、行政壁壘比較高的問題。不過也有一些創(chuàng)業(yè)公司嘗試通 C 端的角度切入，比如醫(yī)保通。按照醫(yī)保通的思路，通過整合醫(yī)保藥品、服務(wù)、檢查、耗材等價格信息，為門診患者提供醫(yī)保查詢，為住院患者提供醫(yī)保規(guī)劃。
事后補救措施
無論是為醫(yī)保管理機構(gòu)服務(wù)，還是為患者提供服務(wù)，從目前醫(yī)保領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)公司看提供的基本都是工具。從這些工具本身的作用來看，在它們所宣稱的減少醫(yī)保欺 詐、提高審核效率等方面應(yīng)該可以發(fā)揮作用。無論是對于社保還是商保，審核這個環(huán)節(jié)也都是痛點。但問題在于，審核本身更多是屬于一種，能起作用，但作用比較有限。
醫(yī)療保險資金的主要支出方向肯定是醫(yī)療服務(wù)，所以比杜絕騙保更有效控制醫(yī)療費用過快上漲的方式肯定是干預(yù)醫(yī)療行為。這在當前幾乎是不可能的，但這個 “不可能” 也許不會太長了。從兩票制的嚴厲推行，到國家藥品價格談判平均 50%的降價幅度可以看到，醫(yī)改決策部門對于不合理醫(yī)療體制的忍耐正在接近極限。改革正在越來越多的從舉措落到實處。
關(guān)于醫(yī)療控費的趨勢
整個醫(yī)療體系的發(fā)生，從患者就診、檢查、開藥、支付等，前面我們提高醫(yī)療保險主要茍且于支付這個環(huán)節(jié)。但實際上這是不合理的，作為買單者應(yīng)該有權(quán)利要求服務(wù)提供者提供符合買單者標準甚至更好的服務(wù)。只是這個標準，現(xiàn)在粗獷到幾乎不起作用。
關(guān) 于未來的發(fā)展趨勢，人們現(xiàn)在談?wù)撟疃嗟氖枪芾硎结t(yī)療，或者是 HMO，或者是 ACO。但無論這些模式能否成功，當中都傳達出來的信息是，醫(yī)療服務(wù)功能去中心化趨勢。醫(yī)療服務(wù)的功能從醫(yī)院逐漸分散到診所、檢查、影像、康復(fù)等各類機 構(gòu)，以及由智能硬件、移動醫(yī)療提供的數(shù)據(jù)監(jiān)測。
如果這個趨勢是確定的，那么醫(yī)療保險的支付形態(tài)也必將發(fā)生變化。①保險的支付對象將不限于醫(yī) 院，而是面向所有在醫(yī)療中發(fā)揮作用的機會，這對醫(yī)保的監(jiān)控審核能力將提出更高的要求;②移動支付是必然趨勢，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療雖然不能取代醫(yī)療服務(wù)，但移動端會 越來越多的成為個人健康數(shù)據(jù)的儲存中心，這意味著大量醫(yī)療服務(wù)都會以此為中樞。
再如果前面這兩個變化都將發(fā)生，保險公司對于中間審核服務(wù)的需求將會非常大，因為每一個環(huán)節(jié)的服務(wù)都需要在質(zhì)量上把控。僅現(xiàn)在的醫(yī)療模式而言，有人推算美國的 PBM 市場規(guī)模大約有 3000 億美金。而我國在醫(yī)保審核、減少浪費這方面的市場規(guī)模，就現(xiàn)在而言就已經(jīng)具備300 億人民幣規(guī)模的市場。
不過前景雖然看好，這個領(lǐng)域目前的創(chuàng)業(yè)公司不多也是有原因的。首先占大頭的社保是個相對封閉的體系，統(tǒng)籌層次低、條塊分割嚴重、行政壁壘高，而商保雖然積 極卻規(guī)模太小;第二，對資源要求高，既需要醫(yī)保資源，又需要醫(yī)院資源，這不是一般的創(chuàng)業(yè)者能夠做得到的;第三，無論是數(shù)據(jù)審核還是干預(yù)醫(yī)療行為，都需要醫(yī) 療數(shù)據(jù)，這一點目前非常有限。
數(shù)字化要一盤棋更要各自為戰(zhàn)
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